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如何記錄患者的用藥歷史？

患者：男，25歲

病情描述:
要看藥物的治療效果，那應該如何記錄患者的用藥歷史？
共1個(gè)回答
范存剛 副主任醫師 去掛號
北京大學(xué)人民醫院 三甲 神經(jīng)外科

記錄患者的用藥歷史可通過(guò)電子病歷系統、紙質(zhì)用藥記錄本、手機應用程序、家屬協(xié)助等方式完成。規范的用藥記錄有助于醫生評估療效和調整方案。


1、電子病歷系統


醫療機構使用電子病歷系統可自動(dòng)同步處方信息，包含藥品名稱(chēng)、劑量、用藥時(shí)間等數據，支持多終端調閱和長(cháng)期保存。


2、紙質(zhì)記錄本


患者或照護者用專(zhuān)用本子按日期記錄藥物名稱(chēng)、服用劑量、頻次及不良反應，需隨身攜帶并定期整理歸檔。


3、手機應用程序


選擇具有用藥提醒功能的健康管理類(lèi)APP，可拍照留存藥品包裝、設置服藥鬧鐘并生成用藥記錄報表。


4、家屬協(xié)助


對記憶力減退或獨居患者，家屬需定期核對藥盒存量、檢查用藥記錄，必要時(shí)陪同就診提供用藥史。


建議采用雙軌制記錄（如電子+紙質(zhì)），每次就診前整理近3個(gè)月用藥清單，特別注意記錄中藥、保健品等非處方藥物使用情況。

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