胃潰瘍出血有哪些非手術(shù)治療方法？胃潰瘍出血預(yù)后效果如何？
(一)治療
大多數(shù)胃潰瘍出血的人都可以通過(guò)非手術(shù)治療來(lái)控制，只有那些出血不止或暫時(shí)停止后反復(fù)出血的人才會(huì)考慮手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療包括以下幾個(gè)方面：
（1）一般治療：包括臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥藥物或嗎啡制劑，以鎮(zhèn)靜其精神，減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化，檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞的計(jì)數(shù)，作為進(jìn)一步治療的依據(jù)。如果患者一般穩(wěn)定，口服潰瘍飲食，口服止血藥，如鶴草素、云南白藥、漢三七等止血藥。
(2)輸血補(bǔ)液:對(duì)病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)給予輸血或補(bǔ)液。常用液體有:
①平衡鹽液:不僅可以補(bǔ)充失水，還可以替代部分輸血，暫時(shí)不能輸血時(shí)可以優(yōu)先考慮出血性休克。每次失血1ml平衡鹽液3可以給予ml來(lái)補(bǔ)充，第1h每公斤體重10ml輸入后，每小時(shí)每公斤體重減至5ml。
②右旋糖酐:包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子(10分子量×103)對(duì)凝血有影響，可引起微循環(huán)阻塞，不易從體內(nèi)排出，臨床上不再使用。分子量為4×103左右)有利于改善周圍循環(huán)，中分子(7分子量×103)每克中分子右旋糖酐可增加血容量15ml,6%右旋糖酐5000ml含右旋糖酐30g，血漿量可增加450ml，可維持6～12h。此類溶液大量使用時(shí)易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過(guò)1000ml。
③輸血：補(bǔ)充血容量最有效的方法，因此對(duì)大出血，特別是現(xiàn)有出血性休克癥狀，應(yīng)給予輸血。輸血量最好相當(dāng)于出血量，但臨床上很難準(zhǔn)確估計(jì)失血量，失血后身體的一系列病理生理變化非常復(fù)雜。大量輸血可引起許多并發(fā)癥，因此不一定全部輸入全血?？梢杂闷胶恹}溶液或血漿代替其中一個(gè)或大部分。一般在輸血后血壓升到13.3kpa(100mmHg)或以上，紅細(xì)胞比容量上升到40%左右，可認(rèn)為已達(dá)到理想水平。如果紅細(xì)胞比容下降10%，大約需要輸血1000ml下降5%左右，約需輸血300~500ml。輸血后血壓達(dá)到13.3kpa(100mmHg)如果停止輸血后血壓再次下降，則表明有持續(xù)性出血，應(yīng)考慮手術(shù)。
(3)止血:
①胃低溫療法:將一帶橡膠囊的特殊胃管插入胃內(nèi)(放管前用冷鹽水清洗胃內(nèi)殘血和血凝塊)，然后用特殊循環(huán)泵將冰水酒精從管端連續(xù)注入抽出，保持胃低溫24~72h，回流管內(nèi)的溫度為5~10℃。這種方法不僅能減少出血，還能減少胃液分泌。止血效率在80%以上，但該方法設(shè)備復(fù)雜，出血復(fù)發(fā)率高，多適用于出血多、并發(fā)癥嚴(yán)重的患者。
②冷生理鹽水洗胃法：胃管注入4℃冷生理鹽水能收縮胃內(nèi)局部血管，降低局部溶解纖維素的能力，從而達(dá)到止血的目的。這種方法簡(jiǎn)單易行，一般醫(yī)院都可以用。近年來(lái)，胃管注入去甲基腎上腺素溶液，止血效果良好。插入胃管后，先清洗胃內(nèi)殘血，再注入胃管8mg生理鹽水溶液去甲腎上腺素1000ml，夾管30min，夾管期間，患者可以改變姿勢(shì)，然后用生理鹽水沖洗，觀察是否有持續(xù)出血。這種方法可以通過(guò)min重復(fù)一次，可適當(dāng)延長(zhǎng)出血。由于去甲腎上腺素被門(mén)靜脈吸收，在肝臟中滅活，對(duì)心血管影響不大。
③內(nèi)窺鏡止血：
A.腎上腺素溶液(HS-E)局部注射：內(nèi)窺鏡檢查確定出血部位后，通過(guò)活檢孔插入塑料管，清洗表面血塊，直接注射出血管周圍HS-E溶液3~4處，每處3~4處ml，只要注射真的能止血。其機(jī)理是：高滲鈉能延長(zhǎng)腎上腺素局部作用時(shí)間，并能使周圍組織水腫、血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀(jì)等。(1980)報(bào)道21例23例上消化道出血性病變。局部注射高滲鈉-腎上腺素溶液后，82%獲得永久性止血，9%暫時(shí)止血，9%無(wú)效。
B.激光凝固療法：即通過(guò)內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用激光凝固止血。激光是一種非常密集和強(qiáng)大的光能。當(dāng)光束擊中適當(dāng)?shù)奈彰鏁r(shí)，光能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到凝固止血的目的。目前使用的激光包括紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹鋁石榴石(Nd∶YAG)氬離子激光多用于激光等。動(dòng)物試驗(yàn)和臨床應(yīng)用表明，單純的激光照射往往會(huì)損傷胃或十二指腸壁，甚至穿孔，因此有人提倡使用CO激光照射采用同軸噴射法。這樣可以減少激光對(duì)胃壁的深層損傷，在激光照射前局部噴射CO2.血管破裂處產(chǎn)生一定壓力止血，然后進(jìn)行激光照射，迅速凝固止血。Laurence(1980)60例胃或十二指腸出血患者在內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用氬離子激光固化可變石英纖維。在36例動(dòng)脈噴射性出血中，控制了25例(69%)出血，但有3例(8.3%)出血復(fù)發(fā)；24例慢性滲血，23例(95例).8%)控制出血，2例(8.3%)出血復(fù)發(fā)。
C.高頻電凝止血：此外，潰瘍出血仍通過(guò)內(nèi)窺鏡進(jìn)行高頻電凝止血，或用強(qiáng)磁場(chǎng)將含有凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達(dá)到止血的目的。這些方法在臨床應(yīng)用中有一定的效果，但病例較少，需要進(jìn)一步研究。
D.動(dòng)脈藥物止血：選擇性動(dòng)脈造影確認(rèn)出血部位后，可通過(guò)導(dǎo)管注射血管收縮藥物。垂體后葉常用壓素(pitressin)，每分鐘注入0.1～0.3U，持續(xù)滴注20min后(用灌注泵滴注)，動(dòng)脈造影可動(dòng)脈造影。如果顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈收縮，血流向前進(jìn)入毛細(xì)血管，靜脈相，無(wú)藥物滲透，說(shuō)明滴注速度合適，導(dǎo)管可以固定，灌注泵至少18~24h，停止前逐漸減量。有時(shí)由于出血量大，加壓素的劑量可以增加到每分鐘0.4U。導(dǎo)管一般為36~72h拔管前可滴注5%葡萄糖12~24h，然后拔管。
2.經(jīng)非手術(shù)治療不能止血的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。但臨床上很難決定手術(shù)治療，因?yàn)檫@類患者往往失血多，全身狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；相反，如果出血不能自行停止，手術(shù)時(shí)間延誤，失血會(huì)更多，全身狀況會(huì)更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。因此，如何判斷出血是否能在患者全身狀況良好時(shí)自行停止，是決定手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。
(1)手術(shù)適應(yīng)證:緊急早期手術(shù)應(yīng)考慮以下情況:①短時(shí)間內(nèi)出血快，失血多。癥狀出現(xiàn)后不久休克，多系大動(dòng)脈出血，不易自行停止出血。②6～8h輸入中等量血液600~8000ml，如果血壓、脈搏和全身狀況沒(méi)有改善，很可能會(huì)有更多的失血，或者出血仍在繼續(xù)，并且相當(dāng)快。如果輸血后情況好轉(zhuǎn)，輸血停止或減慢后迅速惡化，也證明出血仍在繼續(xù)。③最近發(fā)生了大出血。雖然非手術(shù)治療后出血已停止，但短期內(nèi)出血較多，出血不易停止。即使暫時(shí)停止，復(fù)發(fā)的可能性仍然很大，患者在再次出血時(shí)的手術(shù)耐受性也會(huì)降低。④潰瘍病內(nèi)科治療期間出現(xiàn)大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術(shù)治療效果不滿意。⑤>60歲，伴有動(dòng)脈硬化，出血難以自行停止。⑥有長(zhǎng)期復(fù)發(fā)性潰瘍史，出血前檢查確認(rèn)潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎曲，動(dòng)脈出血可能性大，潰瘍基底疤痕組織多，出血難以自行停止。
臨床上的經(jīng)驗(yàn)是在出血48h內(nèi)科手術(shù)，病死率&5%，超過(guò)48h，死亡率顯著上升。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備大量血供，補(bǔ)充血容，保持靜脈通道暢通，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。
（3）手術(shù)方法：手術(shù)的第一個(gè)目的是止血，并考慮到潰瘍本身的治療。大多數(shù)胃切除術(shù)，包括潰瘍，在中國(guó)仍被廣泛使用。如果潰瘍難以切除，則松動(dòng)，在松動(dòng)的潰瘍中需要使用不吸收縫線通過(guò)縫合止血。潰瘍松動(dòng)，不通過(guò)止血，最近術(shù)后出血的可能性很大。手術(shù)的另一個(gè)目的是防止復(fù)發(fā)性出血。
在手術(shù)過(guò)程中，首先要探索出血部位。如有活動(dòng)性出血，應(yīng)先止血或結(jié)扎相應(yīng)的血管。然后根據(jù)情況進(jìn)行大部分胃切除術(shù)。如果患者情況不佳，也可以切開(kāi)胃腔，縫合出血點(diǎn)，結(jié)扎相應(yīng)的動(dòng)脈血供，盡快完成手術(shù)，術(shù)后選擇手術(shù)。
對(duì)于DU出血，一些學(xué)者認(rèn)為，擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷是可行的縫合止血。例如，李世擁有11例手術(shù)病例，術(shù)后隨訪11年，無(wú)復(fù)發(fā)出血或手術(shù)死亡。因此，有些人認(rèn)為胃迷走神經(jīng)切除術(shù)或血管結(jié)扎術(shù)的死亡率低于大多數(shù)胃切除術(shù)。
而對(duì)GU出血的首選手術(shù)仍然是胃切除術(shù)，畢Ⅰ風(fēng)格吻合為主。
(二)預(yù)后
潰瘍出血經(jīng)內(nèi)科治療后10%~50%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)出血，手術(shù)死亡率為2%~10%。DU大出血較GU大出血手術(shù)死亡率高。死亡率與年齡密切相關(guān)≥60歲病死率為10%～15%，≥80歲患者病死率為25%~30%，同期消化性潰瘍出血患者病死率僅為5%~8%。
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