蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底部或腦表面的病變血管破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。主要病因包括顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦血管畸形、高血壓腦動脈硬化等,典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、頸項強直,嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙或偏癱。
顱內(nèi)動脈瘤破裂占蛛網(wǎng)膜下腔出血病例的絕大多數(shù),多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉部位。腦血管畸形如動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等血管結(jié)構(gòu)異常也是常見誘因。長期高血壓可導(dǎo)致腦動脈粥樣硬化,血管彈性下降后易發(fā)生破裂。部分患者與凝血功能障礙、煙霧病等特殊疾病相關(guān)。
突發(fā)炸裂樣頭痛是特征性表現(xiàn),多描述為一生中最劇烈的頭痛,常伴噴射性嘔吐。腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強直、克氏征陽性。部分患者出現(xiàn)短暫意識喪失或癲癇發(fā)作。若出血量較大,可能迅速進(jìn)展為昏迷、瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)。
頭顱CT平掃是首選檢查,發(fā)病6小時內(nèi)敏感度較高,可顯示腦溝腦池內(nèi)高密度影。腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)均勻血性腦脊液可確診,但需警惕誘發(fā)腦疝風(fēng)險。腦血管造影能明確出血原因,CTA或MRA可無創(chuàng)評估動脈瘤和血管畸形。
需絕對臥床并控制血壓,常用尼莫地平注射液預(yù)防腦血管痙攣。頭痛劇烈可給予甘露醇注射液降低顱內(nèi)壓。對確診的動脈瘤應(yīng)盡早行介入栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù),防止再出血。止血治療可用氨甲環(huán)酸注射液,但需監(jiān)測血栓風(fēng)險。
腦血管痙攣多發(fā)生在出血后3-14天,可通過經(jīng)顱多普勒監(jiān)測,使用法舒地爾注射液改善灌注。腦積水需行腦室腹腔分流術(shù)。電解質(zhì)紊亂常見低鈉血癥,需限制液體入量并補充氯化鈉注射液。遲發(fā)性腦缺血可選用依達(dá)拉奉注射液保護神經(jīng)。
患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定,避免用力排便等增加顱內(nèi)壓的行為。恢復(fù)期需控制血壓在合理范圍,定期復(fù)查腦血管影像。飲食以低鹽低脂為主,保證膳食纖維攝入預(yù)防便秘。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)指導(dǎo)下循序漸進(jìn)進(jìn)行,注意觀察認(rèn)知功能及肢體活動恢復(fù)情況。
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