慢性乙肝核苷（酸）類(lèi)口服抗病毒藥物治療什么時(shí)候可以停藥？
隨著(zhù)1998年拉米夫定(賀普丁)在中國上市，中國慢性乙肝治療開(kāi)始了新的里程，3年以上的臨床研究表明，拉米夫定治療延緩慢性乙肝病的發(fā)展，甚至逆轉，之后的阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定相繼上市，慢性乙肝核苷(酸)類(lèi)藥物治療有了更多的選擇。但是，隨著(zhù)核苷(酸)類(lèi)藥物在慢性乙型肝炎治療中的廣泛應用，其正確療程難以確定成為核苷(酸)類(lèi)藥物治療的應用問(wèn)題:如何確定核苷(酸)類(lèi)藥物的長(cháng)期治療對象，療效不良的安全停藥時(shí)間，療效滿(mǎn)足持續停藥時(shí)間？許多乙型肝炎戰友期待上述問(wèn)題的答案。南方醫科大學(xué)南方醫院感染內科陳永鵬
在筆者專(zhuān)家門(mén)診，上述問(wèn)題存在于使用核苷(酸)類(lèi)藥物的乙型肝炎戰友中，因此也在考慮上述問(wèn)題。
哪些人需要長(cháng)期核苷(酸)類(lèi)藥物治療？答案很簡(jiǎn)單明了！無(wú)論是發(fā)達的歐美國家還是經(jīng)濟水平相對落后的亞太地區，核苷(酸)類(lèi)藥物治療的目標都很明確:延遲或逆轉肝病的發(fā)展，防止肝硬化、肝癌、肝病相關(guān)性的死亡。根據肝硬化持續發(fā)展，出現腹水、消化道出血、肝癌乃至最終肝病相關(guān)性死亡等嚴重后果，肝硬化，尤其是失代償期肝硬化病友理當然成為長(cháng)期核苷(酸)類(lèi)藥物治療的第一對象，被診斷為肝硬化的患者必須無(wú)條件接受長(cháng)期治療，許多血液臨床教訓警告我們，肝硬化患者期待幾年的短期治療解決肝病問(wèn)題的確是天方夜譚，只有長(cháng)期治療才能久安！
基于重度肝纖維化發(fā)展為肝硬化的高風(fēng)險性，肝穿刺活檢明確為重度肝纖維化或FibroScan肝硬度高于12kPa的乙型肝炎戰友應接受長(cháng)期核苷(酸)類(lèi)藥物治療。關(guān)于這方面的內容，戰友們可以參考筆者本網(wǎng)站的報道預防肝癌和肝硬化并發(fā)癥，有必要盡早發(fā)現干預肝硬化的傾向！這里不再說(shuō)明了。
我們關(guān)心的第二個(gè)問(wèn)題：對于療效欠佳而因種種原因迫切期望停藥的戰友，我們又該如何實(shí)現“安全”停藥呢？此次所謂的“安全”乃相對而言。療效不果不好，停藥后肝炎復發(fā)似乎是不可避免的結局，我們關(guān)注的是停藥后肝炎復發(fā)是否致命？短期內肝硬化和肝病失去代償風(fēng)險？回答上述問(wèn)題需要解決治療前的肝纖維化評價(jià)問(wèn)題。如果治療前肝穿刺活檢表明不存在肝纖維化或肝纖維化只是輕度（匯管區纖維化或少量纖維間隔），或者FibroScan檢查肝硬度低于7.4kPa（B超檢查除肝硬化者外），治療效果不好的停藥應該是安全；如果治療前沒(méi)有肝穿刺活檢或者FibroScan肝硬度檢查，停藥前肝穿刺活檢確定肝纖維化狀態(tài)是安全停藥的明智之舉！建議肝穿刺活檢確定治療后的肝纖維化狀態(tài)，是因為肝是逆來(lái)順受的沉默器官，表面平安無(wú)事的肝可能會(huì )隱藏肝硬化的風(fēng)險，而現有的FibroScan診斷標準來(lái)源于未經(jīng)治療的患者，經(jīng)過(guò)抗病毒治療，肝炎趨勢恢復的肝纖維化FibroScan診斷標準會(huì )有很大差異，目前缺乏相關(guān)數據。我們在肝炎吸收的肝硬化患者中發(fā)現，FibroScan肝硬度屬于正常范圍。
最后一個(gè)問(wèn)題:如果核苷(酸)類(lèi)藥物治療效果令人滿(mǎn)意，何時(shí)停藥才能獲得持續利益？何謂療效滿(mǎn)意，對于乙肝E抗原陽(yáng)性 (即“大三陽(yáng)”) 的戰友，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后出現“E抗原血清轉換”(這是乙肝專(zhuān)科醫生的專(zhuān)業(yè)名詞)，也就是由“大三陽(yáng)”轉變?yōu)椤靶∪?yáng)”，同時(shí)采用進(jìn)口試劑檢測HBV DNA陰性！需要指出的是，我們強調“小三陽(yáng)”，而經(jīng)常出現的“小二陽(yáng)”是不符合標準的，因為這些戰友基本上都是低水平的“大三陽(yáng)”(如果條件允許，建議通過(guò)進(jìn)口試劑檢測確認“小三陽(yáng)”，并非崇洋迷外，而是差距確實(shí)如此！)。一旦出現小三陽(yáng)，我們也會(huì )看到停藥的曙光！但是，小三陽(yáng)持續了多長(cháng)時(shí)間(我們稱(chēng)之為鞏固治療時(shí)間)，停藥方是保險戰略，現在雖說(shuō)不同，但是鞏固治療時(shí)間越長(cháng)，停藥利益越好筆者經(jīng)驗，結合已有研究數據，鞏固治療兩年以上似乎是可取的！再次強調，所謂鞏固治療時(shí)間，應從大三陽(yáng)轉變?yōu)樾∪?yáng)(進(jìn)口試劑檢測確認，進(jìn)口試劑檢測HBV(DNA陰性)開(kāi)始計算。
e抗原陰性乙型肝炎戰友，停藥時(shí)機似乎很遠！由于沒(méi)有e抗原血清轉換的標準，表面抗原(HBSAg)的定量檢查成為判斷指標，現在HBSAg的定量低于1000的IU/mL，可以考慮停藥，但HBSAg低于100的IU/mL后停藥的話(huà)，利益更有保障當然，最好的利益當然是HBsAg變陰后停藥。
無(wú)論如何，停藥后病情復發(fā)的可能性總是存在的，停藥后定期檢查很重要對于沒(méi)有肝硬化的戰友，是否重新治療取決于是否出現肝炎活動(dòng)，以及肝炎活動(dòng)重復的持續時(shí)間，而對于治療前有肝硬化的戰友，停藥后半年內每2月檢查一次HBVDNA，半年后可調整為每3月檢查，一旦檢查出HBV和DNA超過(guò)10000副本/mL，無(wú)論轉氨酶是否高，都必須重新開(kāi)始抗病毒治療！
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